Enfermedades de Transmisión Sexual

ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL EN EL EMBARAZO


INTRODUCCIÓN

Las Enfermedades de transmisión sexual (ETS), son actualmente un problema, asociado a los problemas de una sociedad empobrecida constituyendo una de las principales causas de enfermedad aguda, con consecuencias a largo plazo y muertes prematuras a escala mundial.
Las enfermedades de transmisión sexual (ETS), antes conocidas con los nombres enfermedades venéreas, representan un conjunto de enfermedades infecciosas agrupadas por tener en común la misma vía de transmisión (de persona a persona a través de las relaciones sexuales).
Los agentes productores de las infecciones de transmisión sexual incluyen bacterias, virus (como el del herpes, VIH), hongos e incluso parásitos, como el acaro de la sarna (Sarcoptes scabiei) o las ladillas (Pediculus pubis).
Aunque casi la mayoría de estas enfermedades tienen tratamiento, algunas de ellas, como las producidas por virus, nunca curan de manera definitiva, sino que el agente causal permanece en estado latente, sin manifestarse, dentro del organismo al que ha infectado, reapareciendo cíclicamente. Este tipo de relación entre el organismo y el agente infeccioso facilita la transmisión de este, es decir, su infectividad.

DEFINICION

Son enfermedades infecciosas que se transmiten durante el acto sexual también se denominan enfermedades venéreas.

Incidencia

Las enfermedades venéreas figuran entre las infecciones más frecuentes del mundo. En los países occidentales, el número de personas con estas afecciones ha aumentado de forma estable desde la década de 1950 hasta la década de 1970, pero por lo general se ha estabilizado en la década de 1980. Al final de la década de 1980, sin embargo, el número comenzó a aumentar de nuevo en muchos países, particularmente los casos de sífilis y gonorrea.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), unos 685 mil hombres y mujeres de todo el mundo y aproximadamente unos 40-50 millones en América, contraen ETS cada día. Más de 340 millones de ETS curables y muchas más enfermedades incurables ocurren cada año.

CLASIFICACIÓN
Se conocen más de 20 microorganismos transmisibles por contacto sexual, pero se puede afirmar que las infecciones más comunes son seis: tres consideradas las ITS clásicas:
Sífilis.
Gonorrea.
Chancro blando o chancroide.
Clamidia.
Herpes genital.
Infección por VIH.
Virus de Papiloma Humano.
Hepatitis B.
FACTORES DE RIESGOS
La vía sexual es la principal forma de transmisión de la infección por transmisión sexual. Se conoce que alrededor de 80% de las infecciones por VIH se dan por esta vía. Los métodos anticonceptivos de barrera modifican el riesgo de infección y, en consecuencia, el uso de condón reduce notablemente la posibilidad de transmisión y adquisición de la enfermedad.
El uso de condón entre adolescentes es infrecuente e inconsistente. El riesgo a exponerse a una ETS guarda asociación con la edad de inicio de la vida sexual; los jóvenes con inicio temprano de relaciones cóitales tienen un riesgo mayor de presentar una infección genital.
Los trastornos mentales, incluyendo entre estos el consumo, el abuso y la dependencia de sustancias, constituyen un factor relacionado con conductas sexuales inadecuadas, ya que el consumo de sustancias como alcohol y drogas deterioran la capacidad de juicio para juzgar la seguridad de una práctica sexual, es decir, incrementan en forma significativa las conductas sexuales de riesgo para infección por ETS.
La educación es un elemento importante en el control de ETS entre adolescentes La información sexual hasta hace poco se encontraba en fuentes informales. Los adolescentes recibían habitualmente la información sobre la pubertad y embarazo de fuentes informales (madre, tías, hermanas y amigos) y no de médicos u otros profesionales con preparación técnica sobre estos tópicos.
Ø Edad: la mayoría se presenta entre los 15 y 19 años y de los 20 a 24 años.
Ø Promiscuidad sexual: el riesgo de ETS se relaciona en forma directa con el número de parejas sexuales.
Ø Prostitución.
Ø Migraciones: se considera que los viajes de negocios y turísticos son responsables entre el 10 al 15% del total de ETS.
Ø Homosexualidad: debido a la multiplicidad de parejas sexuales.
Mecanismos y vías de contagio
Se transmiten por las relaciones sexuales, en ambos sentidos, independientes si la relación es homo o heterosexual. Se pueden transmitir a través de transfusiones con sangre contaminada (VIH, HVB).
Uso de material cortopunzante, jeringas, agujas, bisturís, con sustancias de inyección intravenosa (drogadicción). A través de la placenta, gestación, canal del parto. Debemos recordar que los microorganismos son frágiles:
· Para crecer y multiplicarse necesitan de temperatura, pH, nutrientes y humedad adecuados.
· No se multiplican fuera del cuerpo, ni sobre objetos inanimados.
· Mueren en contacto con jabón, cloro, agua caliente y germicidas.
GONORREA
La gonorrea, llamada también blenorragia, es una infección de transmisión sexual, producida por una bacteria Gram. negativa, llamada Neisseria gonorrhoeae o gonococo, que no forma parte de la flora habitual de la vagina, por lo que se la considera una infección exógena. Se la incluye dentro de las llamadas enfermedades venéreas, junto con la sífilis y el chancro blando.
Esta enfermedad afecta todo tejidos que tienen cierta humedad, como el del cuello uterino, glándulas accesorias en la mujer. En ambos sexos la bacteria infecta la uretra y la mucosa del ano.
Gonococo
Manifestaciones clínicas
En la mujer, puede producir infección baja que compromete vagina, cuello uterino, glándulas vestibulares y uretra. A veces es asintomática o se manifiesta por leucorrea, disuria, metrorragia y molestias pélvicas. Si el gonococo logra atravesar la barrera cervical, produce compromiso endometrial, tubárico y peritoneal. Este compromiso alto estaría asociado al uso del dispositivo intrauterino (DIU).
La gonorrea tubárica, es una de las principales causas de daño en las trompas de Falopio, con el consecuente aumento de embarazos ectópicos y esterilidad.
En el hombre, la uretritis es la manifestación más común, en donde sólo el 10% es sintomático. Los síntomas aparecen entre 2 a 8 días después del contacto sexual. Se produce disuria, poliaquiuria y la aparición de secreción purulenta de color amarillo.

INFLUENCIA EN EL EMMBARAZO

La mujer infectada cuando está embarazada tiene más riesgo de tener un aborto y una ruptura prematura de membranas.
En el recién nacido la gonorrea produce infecciones oculares que puede llegar a la ceguera en caso de que no se trate la infección. También produce infección en la sangre, en las articulaciones y meningitis.



DIAGNOSTICO
La gonorrea se diagnostica a través del examen de laboratorio de los exudados vaginales ó del pene para comprobar si las bacterias están presentes. También pueden ser encontrados los gonococos a través del hisopado faringeo.

TRATAMIENTOGeneralmente la gonorrea se trata con penicilina, aunque con el paso del tiempo se han desarrollado un número creciente de bacterias resistentes a la penicilina.Otros antibióticos eficaces son las tetraciclinas, la espectinomicina, y los más recientes denominados céfalos porrinas, una de las cuales, ceftriaxona, puede resolver con una sola inyección la gonorrea no complicada, incluyendo las infecciones resistentes a la penicilina.
SIFILIS
Esta es una enfermedad infecciosa que es causada por la espiroqueta Treponema pallidum, puede afectar cualquier órgano o sistema. . Son organismos de diámetro exiguo, con morfología característicamente enrollada. Presentan un movimiento rotatorio y ondulado sobre el eje central de la bacteria. La espiroqueta es capaz de atravesar la placenta por lo que la madre gestante puede transmitir la enfermedad al feto, originándose la llamada sífilis congénita, diferente, desde el punto de vista clínico, de la afección por transmisión sexual.

EPIDEMIOLOGÍA
La sífilis ocurre en todo el mundo, variando la incidencia con la distribución geográfica y el entorno socioeconómico. La enfermedad puede ser adquirida por contacto sexual, de forma congénita a través de la placenta, por transfusión de sangre humana contaminada y por inoculación accidental directa. La forma más frecuente es por transmisión sexual. El paciente infectado, tiene mayor poder invasivo en la primera etapa de la enfermedad y gradualmente disminuye su poder invasivo con el paso del tiempo. La sífilis congénita se produce con más frecuencia cuando el feto se infecta in útero, aunque es posible la infección del neonato al pasar por el canal del parto.
Durante la década de los ochenta se produjo un resurgimiento de la enfermedad con un desproporcionado aumento de casos en los varones homosexuales que, poco a poco, fue decreciendo debido a la adquisición de prácticas sexuales más seguras. Coincidiendo con este descenso, aparece un rápido incremento en los heterosexuales, reflejado en la frecuencia de la infección en mujeres y neonatos. Por edades, el grupo más involucrado es el que va de los 15 a los 30 años, relacionado con la actividad sexual.

FASES DE LA SIFILIS

Treponema pallidum es capaz de penetrar en el organismo, a través de las membranas mucosas intactas o a través de heridas en la piel; aproximadamente, un 30% de los compañeros sexuales de los infectados desarrollarán la sífilis.
A partir de aquí, el microorganismo se disemina por el cuerpo humano a través de los vasos linfáticos o sanguíneos. En la práctica, cualquier órgano del cuerpo humano puede ser invadido incluyendo el sistema nervioso central (SNC). Clínicamente, la sífilis se divide en una serie de etapas: fase de incubación, sífilis primaria, secundaria, sífilis latente y tardía. El período de incubación medio es de tres semanas (varía de tres a 90 días).

La primera fase es la de la sífilis (sífilis primaria) se caracteriza por una pequeña lesión llamada, chancro que aparece en el lugar de la infección de tres a seis semanas después del contagio. El exudado del chancro es altamente contagioso.
La segunda fase es sífilis secundaria que se inicia seis semanas después, aparece una erupción generalizada, se desarrollan úlceras en la mucosa bucal y pueden aparecer lesiones verrugosas de base ancha en el área genital muy contagiosas; a veces se observan cefaleas, fiebre y adenopatías. La sífilis secundaria se resuelve de forma espontánea de 3 a 12 semanas.
Finalmente esta la sífilis terciaria en la que aparecen nódulos duros llamados gomas sifilíticas bajo la piel, en las membranas mucosas y en los órganos internos, huesos, hígado, riñones. La infección del corazón y los grandes vasos, que destruye sus estructuras y ocasionan grandes aneurismas aórticos o disfunciones valvulares cardiacas, es causa de un elevado porcentaje de muertes por sífilis.En el 15% de los casos la sífilis terciaria afecta al sistema nervioso central. Esta neurosífilis puede presentarse en tres formas distintas:
· Demencia paralítica.
· Parálisis general progresiva.
· Tabes dorsal. La tabes se caracteriza por una parálisis peculiar, falta de coordinación muscular (ataxia), pérdida del control de esfínteres urinarios y degeneración de los reflejos osteotendinosos. En todas las neurosífilis acaba apareciendo psicosis o demencia en mayor o menor grado.

INFLUENCIA DE LA SIFILIS SOBRE EL EMBARAZO Y EL RECIEN NACIDO

La infección de la madre gestante puede producir abortos, parto prematuro, muerte del fetal, retardo del crecimiento intrauterino o hijos con sífilis congénita. Éstos últimos presentan síntomas patognomónicos (inequívocos) llamados estigmas sifilíticos, frente elevada, nariz en silla de montar y deformidades dentales. En la segunda década de la vida puede iniciarse el deterioro del sistema nervioso central.
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
v Detección directa de T. pallidum
Examen en fresco con microscopía de campo oscuro. Es el método de diagnóstico más rápido y directo en las fases primaria, secundaria y congénita precoz. La muestra ideal es el exudado de las lesiones, como el chancro, condiloma plano y lesiones mucosas, ya que contienen gran cantidad de treponemas; también pueden observarse a partir del material aspirado de los ganglios linfáticos.
El treponema aparecerá moviéndose en espiral con una ondulación característica sobre su punto medio.

v Detección indirecta de T. pallidum, pruebas sexológicas
Se detectan dos tipos de anticuerpos: los llamados reagínicos, no específicos o no treponémicos, y los treponémicos o específicos (IgG e IgM).
*Pruebas reagínicas o no treponémicas:
§ VDRL (Venereal Disease Research Laboratory)
* Pruebas treponémicas específicas. Utilizan antígeno treponémico específico.
Inmunofluorescencia: FTA-Abs (anticuerpos absorbidos fluorescentes anti- treponema) o la prueba FTA-Abs (variante del anterior con doble tinción).
Hemoaglutinación: TPHA y MHA-TP, ésta última adaptación de la anterior con una placa de microtitulación.
TRATAMIENTO EN EL EMBARAZO Y EN LOS ADULTOS
Desde 1943 la espiroqueta sigue siendo sensible a la Penicilina, no hay cepas resistentes. Se utiliza la Penicilina Benzatínica o de depósito, 2.400.000 U, IM cada 4 á 7 días (total 4 á 6 dosis).
Drogas alternativas en caso de alergia a la penicilina.
Las más frecuentes reacciones adversas a la penicilina son las reacciones de hipersensibilidad. Las drogas alternativas son:
Eritromicina
Azitromicina
Doxiciclina
Tetraciclinas
Cloramfenicol

DURANTE EL EMBARAZO ESTÁN CONTRAINDICADAS LAS TETRACICLINAS, EL ESTOLATO DE ERITROMICINA Y EL CLORAMFENICOL.
VIH/SIDA

El VIH/SIDA se ha extendido ampliamente por el mundo para el año 2006, en los últimos años las personas que viven con el virus aumentaron en todo el planeta, a pesar de los importantes avances mundiales para abordar la epidemia, como un mayor acceso al tratamiento y la prevención. Los nuevos casos de infección siguen aumentando, así como también las defunciones por SIDA

DEFINICIÓN

El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un retrovirus cuya transmisión se produce principalmente por vía sexual, sanguínea o vertical. El Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) representa la última etapa clínica de la infección por el VIH que por lo común daña en forma progresiva el aparato inmunitario y otros órganos y sistemas, incluso el SNC.´
VIH
Formas de transmisión

La transmisión de la infección de la madre al niño puede hacerse en tres momentos diferentes:
Durante el embarazo. Generalmente en el tercer trimestre, conocido como transmisión prenatal, es decir antes del nacimiento. Existen datos que demuestran que es posible el contagio a través de la sangre de la placenta durante los 15 primeros días de embarazo, sin embargo parece que menos del 2% de las transmisiones se producen antes del séptimo mes de embarazo.
Durante el parto, o perinatal. El recién nacido puede infectarse durante el parto por exposición directa a la sangre de la madre o a sus flujos. Las contracciones del útero pueden facilitar el paso de sangre de la madre al niño.
Por la leche materna, postnatal o posparto. El riesgo de adquirir infección aumenta entre un 12-26% en niños amamantados. Cuanto mayor sea el tiempo de amamantamiento mayor es el riesgo, siendo considerable después de los tres meses. El VIH penetra a través de la piel o las mucosas del recién nacido o de la mucosa gastrointestinal. La lactancia debe evitarse en países desarrollados, pero su prohibición en los países en vías de desarrollo es muy compleja, pues en muchas ocasiones es el único método de alimentación.



relación entre VIH y embarazo

No existe una evidencia de que el embarazo, por sí solo, cambie el curso de la enfermedad del HIV. De forma similar, la infección no parece cambiar la manera como se desarrolla normalmente el embarazo. Sin embargo, si aparecen infecciones oportunistas graves durante el embarazo éstas sí pueden afectar el curso del mismo o el pronóstico del feto.
Por último, el VIH no parece afectar el desarrollo del feto. No se han descrito malformaciones fetales ni otras complicaciones asociadas a esta infección. Por lo general el seguimiento de la mujer seropositiva va a ser, durante el embarazo, similar al de otras mujeres, al que se añadirán las pruebas específicas para su enfermedad. Hay que tener en cuenta algunas características:

· Las pruebas invasoras como la amniocentesis, puede aumentar el riesgo de infección al feto. Por ello, se debe valorar el riesgo-beneficio al realizar este procedimiento. El profesional deberá explicar claramente a la paciente las posibilidades de que la malformación exista y hasta que punto es preciso realizar esta prueba o si existen otras alternativas. En algunos casos será conveniente hacerla y se hará, asumiendo un posible aumento del riesgo de contagio del feto.
· Con el resto de las pruebas invasoras como el análisis de sangre del cordón umbilical o las muestras de placenta ocurre lo mismo, por lo que hay que hacer una valoración precisa de su indicación.
· La rotura de las membranas ovulares aumenta el riesgo de contagio. Se debe evitar en el momento del parto.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico precoz de la infección por VIH durante la gestación permite mejorar el control de la infección materna y, consecuentemente, lograr mejores resultados de prevención de la transmisión vertical del virus. Es por este motivo que deberá ofrecerse a todas las embarazadas y sus parejas la realización de la serología para el VIH, previo asesoramiento y respetando el consentimiento informado.
El diagnóstico de infección por VIH se basa en la detección sexológica de anticuerpos. El mismo comprende un estudio preliminar mediante técnicas de tamizaje que pueden ser aglutinación de partículas de gelatina o bien enzimoinmunoensayos (ELISA).
Las muestras positivas se estudian mediante la técnica confirmatoria o suplementaria llamada Western Blot (WB).
Test rápidos
Los test rápidos de diagnóstico de VIH han demostrado tener una sensibilidad y especificidad comparables a los ELISA. Su uso está dirigido hacia aquellas situaciones en que es necesario evaluar y decidir rápidamente la utilización de profilaxis medicamentosa para evitar la infección vertical por VIH del recién nacido.
Por ejemplo, mujeres con embarazo de término o en trabajo de parto, que no fueron testeadas previamente. Puede aceptarse un único test rápido para tomar decisiones terapéuticas de emergencia, reduciendo significativamente las posibilidades de transmisión vertical del virus.


PROPUESTAS PARA DISMINUIR LA TRANSMISION VERTICAL

Se redactó un documento sobre las recomendaciones para el uso de drogas Antiretrovirales en mujeres embarazadas infectadas con HIV e intervenciones para reducir la transmisión perinatal de HIV.
El VIH puede transmitirse de la madre al hijo durante el embarazo, en el momento del parto o posteriormente a través de la lactancia materna.
Diversos estudios demostraron que es en el momento del parto donde el riesgo de transmisión es mayor, ya que el VIH presente en las secreciones vaginales o en la sangre puede ingresar a través de la conjuntiva fetal, del tracto gastrointestinal o de una solución de continuidad en la piel fetal. Se considera que, en las poblaciones sin lactancia materna, el 65% de las transmisiones se producen en este momento y el 35% restante, en la etapa prenatal.

Medicación antirretroviral

El esquema a instituir, en aquellas mujeres sin tratamiento previo, podrá comenzar en cualquier momento del embarazo posterior a las 14 semanas, incluso en el trabajo de parto.

Profilaxis Profilaxis de la transmisión perinatal del VIH con zidovudina
Administración durante el embarazo (Primer componente)
Iniciar AZT no antes de la semana 14 de gestación y continuar hasta iniciado el trabajo de parto. Cápsulas de 100 mg.: 300 mg. c/12 horas

Administración durante el trabajo de parto o cesárea (Segundo componente)
Iniciar AZT endovenoso con el trabajo de parto o 2 horas antes de la cesárea programada. Dosis de carga de 2 mg./kg., diluida en dextrosa 5%. Infundir en una hora.
Dosis de mantenimiento: 1 mg./kg./hora hasta el parto o cesárea. Las ampollas son de 200 mg., por lo que pueden requerirse 3 ó 4 ampollas.
Alternativa: Vía oral: 600 mg. al comienzo del trabajo de parto, seguido de 300 mg. oral cada 3 horas antes del parto y luego suspender.

Administración al neonato (Tercer componente)
Iniciar, preferentemente, entre las 8 y 12 horas posparto, o antes de las 48 horas.
AZT oral en jarabe, 2 mg./kg. cada 6 horas durante 6 semanas, o sea, 8 mg./kg./día.

Todas las mujeres que reciban AZT requieren un control hematológico Mensual.
perinatal del VIH (Protocolo ACTG 076)
Vía de parto

La conducción del trabajo y la vía del parto están orientadas a minimizar los riesgos de transmisión vertical y las potenciales complicaciones maternas o neonatales.
La vía del parto debe ser decidida teniendo en cuenta las condiciones obstétricas de la paciente, el uso de terapia antirretroviral, la carga viral próxima al parto y, obviamente, las preferencias de la paciente. Es importante, por lo tanto, darle toda la información referente a los riesgos y beneficios, para ella y su hijo, del uso de tratamiento y de las diferentes alternativas de vías de parto y respetar su decisión al respecto.

Recomendaciones para la atención del RN de madre con infección por VIH

La atención del parto y la recepción del RN deben efectuarse con las medidas de bioseguridad habituales (técnicas de barrera).
Es importante bañar meticulosamente al bebé para quitarle todos los restos de sangre y secreciones maternas.
De ser necesarias maniobras de aspiración y resucitación, no deben ser intempestivas para evitar laceraciones que puedan ser puertas de entrada del virus.
Aplicar la vacuna de hepatitis B y Vitamina K según norma, luego del baño del recién nacido.
La profilaxis antirretroviral se inicia entre las 8 y las 12 horas de vida con AZT jarabe.
Son conocidas las recomendaciones de evitar el amamantamiento de los RN de mujeres que viven con VIH, razón por la cual se deben suministrar los inhibidores de la lactancia para ellas y sustitutos de la leche materna para sus hijos.

36HPV Y EMBARAZO

La papilomatosis virósica humana, conocida también como condiloma acumninado o verrugas genitales, es una de las enfermedades de transmisión sexual frecuentes. Producida por el papiloma virus humano (HPV) que se presenta en adultos jóvenes y con actividad sexual. Más de 100 tipos de HPV son conocidos e infectan las células epiteliales, siendo la localización más frecuente la genital. Sus lesiones pueden incrementar de tamaño durante la gestación. Su aparición se ve favorecida en pacientes con múltiples parejas sexuales, con historia de enfermedad de transmisión sexual, con el hábito de fumar, el uso de anticonceptivos orales y la alta paridad. El elevado nivel hormonal y la inmunodepresión pueden interferir a la resistencia al virus durante el embarazo y favorecer la infección.

Vía de Transmisión

Aunque investigaciones epidemiológicas sugieren la posibilidad de una transmisión no sexual, hay evidencia de transmisión vertical que ocurre durante el pasaje del feto por el canal de parto y ello puede ser causa de papilomatosis laríngea en el niño. El virus puede ser transmitido por vía ascendente sobretodo después de la ruptura de las membranas ovulares. El modo de transmisión perinatal y la contaminación al feto no es clara, pero hay evidencia de que la transmisión in útero o postnatal es posible.

TRATAMIENTO durante el embarazo

Se recomienda la destrucción de los condilomas mediante vaporización con lasser durante el embarazo para prevenir la recurrencia posterior al parto y prevenir la transmisión vertical. Los tópicos con ácido tricloroacético son un excelente tratamiento para condilomas pequeños y lesiones recurrentes.

PREVENCION DE LAS ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL

Muchos programas de planificación familiar ofrecen actualmente una variedad de actividades para la prevención de las ETS.
Las armas más importantes contra las ETS son la prevencion, tomando las medidas oportunas por medio del uso del preservativo y la higiene adecuada, elementos imprescindibles para una sexualidad responsable y que reducen considerablemente el riesgo de transmisión de estas infecciones.


La información veraz y oportuna y el uso de la misma, ya que la información por sí sola no sirve, si no se aplica en favor de la salud.
Evitar las relaciones sexuales con varias personas.
El evitar las relaciones sexuales casuales, con personas desconocidas, generalmente después de una fiesta o viaje.
El no consumir bebidas alcohólicas ni drogas que impiden tomar decisiones responsables y seguras.
Evitar los embarazos en caso de sospecha de alguna enfermedad sexual.
Proporcionar el apoyo psico-social a quienes necesitan manejar episodios de crisis asociados al diagnóstico o a situaciones derivadas del riesgo de infección por VIH.
Asesorar acerca del test, explicando el carácter voluntario y confidencial del testeo. Enfatizar la diferencia entre infección por VIH y sida.
A su vez, todas estas mujeres deben recibir, en este período, asesoramiento en anticoncepción y reproducción.
Solicitar en el control prenatal serología para sífilis (VDRL) y HIV, HBsAg como rutina.
Si la paciente contrajo la infección, los cuidados se dirigen a facilitar el tratamiento eficaz, reducir las complicaciones y l progresión de la enfermedad.
Muchas enfermedades causan inflamación local y dolor y es probable que la paciente experimente incomodidad o dolor durante la relación sexual (dispareunia) o al orinar (disuria). La enfermera explica a la paciente que medidas utilizar para el alivio de esta reacciones, como por ejemplo, baños de asiento o uso de cremas tópicas.

BIBLIOGRAFIA

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